Беременность является проверкой для организма женщины. Ведь в этом период увеличивается нагрузка на все органы и системы будущей мамы, и могут появиться болезни, характерные только для беременности. Среди таковых следует особо выделить внутрипеченочный холестаз, основным проявление которого является кожный зуд. Поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение этого на первый взгляд безобидного состояния могут привести к возникновению осложнений со стороны матери и плода.
![]()
Желчь и желчные протокиЖелчь – это важная биологическая жидкость с неприятным запахом и горькая на вкус. Она выделяется печенью и по внутрипеченочным желчным протокам поступает сначала в желчный пузырь, где накапливается, а затем в двенадцатиперстную кишку. Желчь содержит в себе различные компоненты, которые участвуют в пищеварении:-активируют ферменты, необходимые для переваривания белков; -обеспечивают смену желудочного пищеварения на кишечное;-эмульгируют жиры;-активируют моторику кишечника;-стимулирует продукцию и кишечных гормонов.Несбалансированная по составу желчь может вызывать выпадение желчных камней в печени, желчном пузыре или в желчных путях. Уменьшение поступления желчи в кишку называется холестазом. Если причины локализованы внутри печеночных протоков, диагностируют внутрипеченочный холестаз. Почему возникает холестаз у беременных?Заболевание возникает у 80-90% женщин во второй половине беременности, и его развитие связано с подъемом уровня эстрогенов в этот период. Предполагается, что избыток эстрогенов, с одной стороны, стимулирует процессы образования желчи, с другой, – тормозит ее выделение. Определенная роль в развитии внутрипеченочного холестаза беременных отводится наследственным дефектам. Основу возникновения заболевания составляют следующие генетически обусловленные процессы:-повышенная чувствительность печеночных клеток (гепатоцитов) и внутрипеченочных протоков к половым гормонам; -дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи от клеток печени в желчные протоки;-образование патологических (ненормальных) желчных кислот, которые не транспортируются. Снижение выделения желчи способствует ее скоплению в клетках печени и желчных путях. Накапливаясь, она может вызвать некроз (разрушение) клеток печени и усилить холестаз. Все это активирует процессы апоптоза (гибели) гепатоцитов, «обломки» которых поступают в кровь. При этом задерживаются и начинают циркулировать в крови токсические желчные кислоты. Таким образом, в основе формирования жалоб при холестазе лежат три фактора:1. уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике;2. избыточное поступление желчи в кровь и ткани;3. воздействие компонентов желчи и ее токсических метаболитов на печеночные клетки и канальцы.Другие причины кожного зуда у беременныхНередко синдром внутрипеченочного холестаза развивается у женщин с имеющимися еще до беременности заболеваниями желчевыводящей системы. При этом основной причиной расстройств являются воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушению синтеза желчи, уменьшению давления в протоках и желчном пузыре и в связи с этим — к хроническому «застою» желчи, что являются предрасполагающим факторами для формирования камней. Кроме перечисленного, синдром внутрипеченочного холестаза у беременных могут вызывать и другие факторы, о которых важно помнить: -вирусные гепатиты (А-Е, CMV, вирусы Эпштейна-Барр, Коксаки, ЕСНО, герпеса I, II, IV типа, реовирус III типа, парвовирус В19), -алкоголизм, -аутоиммунная гемолитическая анемия (снижение гемоглобина), -некоторые бактериальные инфекции, -прием лекарственных препаратов, -застойная сердечная недостаточность, -тиреотоксикоз, -прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (развивается с самого детства), -синдром Дабина-Джонсона (наследственный дефект транспортной системы канальцев гепатоцитов). Тяжелые формы холестаза необходимо отличать от поражений печени при гестозе, HELLP-синдроме, острой жировой дистрофией печени и пр.Как выявить холестаз?Зуд беременных сегодня считается начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза. При этом заболевании, кроме зуда, появляются следующие жалобы:-желтуха, -мучительная изжога, -отрыжка воздухом, -дискомфортом в эпигастрии и правом подреберье,-потемнение мочи, обесцвечивание кала (свидетельствуют о прогрессировании заболевания).Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре. При появлении характерных жалоб необходимо обратиться к врачу и пройти обследование. При лабораторной диагностике у пациентки с холестазом в сыворотке крови определяются повышенными:-билирубин (в основном за счет его прямой фракции);-желчные кислоты;-экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, ?-глютамилтранспептидаза, 5-нуклеотидаза); -холестерин, триглицериды, ?-липопротеины;-аланинаминотрансфераза (АЛТ), -аспартатаминотрансфераза (АСТ), -лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Внутрипеченочный холестаз может быть различной степени выраженности: легкой (уровень желчных кислот варьирует в интервале 10-20 мкмоль/л), среднетяжелой (20-40 мкмоль/л) и тяжелой (более 40 мкмоль/л).При прогрессировании заболевания отмечается формирование тромбозов во всех органах, в том числе в плаценте. Об этом свидетельствуют изменения свертываемости: повышенная продукция тромбина, фактора Виллебранда, D-димера, увеличение тканевого активатора плазминогена) на фоне снижения уровня тромбоцитотов, антитромбина ІІІ, протеина С.Ультразвуковое исследование при внутрипеченочном холестазе помогает выявить изменение акустической плотности печени, расширение внутрипеченочных желчных ходов, увеличение размеров желчного пузыря, признаки билиарного сладжа (англ. sludge — осадок, комок сгустившейся жидкости): эховзвесь; сгустки; микрохолелитиаз; холестериновые полипы желчного пузыря; замазкообразную желчь; камни в желчном пузыре.Осложнения беременности при холестазеРанее считалось, что зуд – это естественный симптом, сопровождающий беременность, и этой важной клинической проблеме долгое время не уделяли должного внимания. Однако сегодня установлено, что внутрипеченочный холестаз беременных чреват развитием различных осложнений. Установлено, что при этом заболевании частота преждевременных родов возрастает в 2,5 раза, риск развития респираторного дистресс-синдрома (нарушения дыхания) новорожденных — на 35%. Также при холестазе высока вероятность возникновения гипоксии плода, задержки его развития, послеродовых кровотечений.Поэтому при выявлении признаков холестаза беременной следует находиться под тщательным врачебным контролем, следить за функцией печени и состоянием плода. Лечение внутрипеченочного холестазаОбязательным условием лечения холестаза является отмена всех лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых, и применение диеты с ограничением жиров. Необходимо увеличивать содержание белков (до 120 г/сут) в рационе, употреблять продукты, обогащенные липотропными ферментами (овсяную и гречневую кашу, творог), витаминами группы В, линолевой и фолиевой кислотами.При холестазе проводится симптомтатическое лечение, основная задача которого - подавление кожного зуда. С этой целью в течение 1-2 недель применяются лекарственные средства, связывающие избыток желчных кислот в крови (холестирамин). Для лечения холестаза также назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), оказывающие защитное (мембраностабилизирующее) действие на клетки печени и протоков. В результате в крови уменьшается содержание потенциально токсичных кислот, тем самым устраняются предпосылки для проявления холестаза, улучшается функциональное состояние печени. Кроме того, препараты урсодезоксихолевой кислоты снижают транспорт желчных кислот через плаценту к плоду, что уменьшает вероятность развития его токсического повреждения. Терапия проводится с момента выявления симптомов до родоразрешения.При жалобах на отрыжку, изжогу и дискомфорт в области желудка дополнительно используются следующие медикаменты:-антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель);-ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопрозол, эзомепразол);-селективные спазмолитики (дюспаталин);-желчегонные из группы холецистокинетиков.Лечение беременных со среднетяжелым и тяжелым холестазом проводится стационарно. К терапии уроксаном добавляют гепатопротекторы с антидепрессивной активностью (гептрал) внутривенно капельно в дозе 800 мг в сутки. Положительный эффект наблюдается при применении препарата артишока (хофитол). Терапию начинают с внутривенного введения в течение 6-12 суток, затем переходят на таблетки (по 2 шт. 3 раза в день за 15-20 мин до еды) под контролем активности трансаминаз и свертываемости крови.Течение родов и послеродовый периодРоды у пациенток с внутрипеченочным холестазом необходимо проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода роды вызывают (индуцируют) на сроке 36 недель беременности, что снижает риск гибели плода. Кесарево сечение у беременных с холестазом выполняется чаще, чем у здоровых женщин. После родов симптомы холестаза, как правило, исчезают, но не всегда. В послеродовом периоде могут сохраняться повышенные уровни билирубина и щелочной фосфатазы, а также по данным УЗИ определяться гипокинезия желчного пузыря, эховзвесь, камни.В целях профилактики камнеобразования в послеродовом периоде пациенткам с легким и среднетяжелым течением холестаза рекомендуется прием урсосана в профилактической дозе (2 капсулы после ужина) в течение 3 месяцев. При тяжелой форме дополнительно после родов назначается гептрал, что позволяет быстро нормализовать биохимические тесты.Берегите себя, цените свое здоровье!Всегда с вами,Ольга ПанковаШкола женского здоровья Ольги ПанковойФорум "Беременность"
Желчь и желчные протокиЖелчь – это важная биологическая жидкость с неприятным запахом и горькая на вкус. Она выделяется печенью и по внутрипеченочным желчным протокам поступает сначала в желчный пузырь, где накапливается, а затем в двенадцатиперстную кишку. Желчь содержит в себе различные компоненты, которые участвуют в пищеварении:-активируют ферменты, необходимые для переваривания белков; -обеспечивают смену желудочного пищеварения на кишечное;-эмульгируют жиры;-активируют моторику кишечника;-стимулирует продукцию и кишечных гормонов.Несбалансированная по составу желчь может вызывать выпадение желчных камней в печени, желчном пузыре или в желчных путях. Уменьшение поступления желчи в кишку называется холестазом. Если причины локализованы внутри печеночных протоков, диагностируют внутрипеченочный холестаз. Почему возникает холестаз у беременных?Заболевание возникает у 80-90% женщин во второй половине беременности, и его развитие связано с подъемом уровня эстрогенов в этот период. Предполагается, что избыток эстрогенов, с одной стороны, стимулирует процессы образования желчи, с другой, – тормозит ее выделение. Определенная роль в развитии внутрипеченочного холестаза беременных отводится наследственным дефектам. Основу возникновения заболевания составляют следующие генетически обусловленные процессы:-повышенная чувствительность печеночных клеток (гепатоцитов) и внутрипеченочных протоков к половым гормонам; -дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи от клеток печени в желчные протоки;-образование патологических (ненормальных) желчных кислот, которые не транспортируются. Снижение выделения желчи способствует ее скоплению в клетках печени и желчных путях. Накапливаясь, она может вызвать некроз (разрушение) клеток печени и усилить холестаз. Все это активирует процессы апоптоза (гибели) гепатоцитов, «обломки» которых поступают в кровь. При этом задерживаются и начинают циркулировать в крови токсические желчные кислоты. Таким образом, в основе формирования жалоб при холестазе лежат три фактора:1. уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике;2. избыточное поступление желчи в кровь и ткани;3. воздействие компонентов желчи и ее токсических метаболитов на печеночные клетки и канальцы.Другие причины кожного зуда у беременныхНередко синдром внутрипеченочного холестаза развивается у женщин с имеющимися еще до беременности заболеваниями желчевыводящей системы. При этом основной причиной расстройств являются воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушению синтеза желчи, уменьшению давления в протоках и желчном пузыре и в связи с этим — к хроническому «застою» желчи, что являются предрасполагающим факторами для формирования камней. Кроме перечисленного, синдром внутрипеченочного холестаза у беременных могут вызывать и другие факторы, о которых важно помнить: -вирусные гепатиты (А-Е, CMV, вирусы Эпштейна-Барр, Коксаки, ЕСНО, герпеса I, II, IV типа, реовирус III типа, парвовирус В19), -алкоголизм, -аутоиммунная гемолитическая анемия (снижение гемоглобина), -некоторые бактериальные инфекции, -прием лекарственных препаратов, -застойная сердечная недостаточность, -тиреотоксикоз, -прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (развивается с самого детства), -синдром Дабина-Джонсона (наследственный дефект транспортной системы канальцев гепатоцитов). Тяжелые формы холестаза необходимо отличать от поражений печени при гестозе, HELLP-синдроме, острой жировой дистрофией печени и пр.Как выявить холестаз?Зуд беременных сегодня считается начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза. При этом заболевании, кроме зуда, появляются следующие жалобы:-желтуха, -мучительная изжога, -отрыжка воздухом, -дискомфортом в эпигастрии и правом подреберье,-потемнение мочи, обесцвечивание кала (свидетельствуют о прогрессировании заболевания).Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре. При появлении характерных жалоб необходимо обратиться к врачу и пройти обследование. При лабораторной диагностике у пациентки с холестазом в сыворотке крови определяются повышенными:-билирубин (в основном за счет его прямой фракции);-желчные кислоты;-экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, ?-глютамилтранспептидаза, 5-нуклеотидаза); -холестерин, триглицериды, ?-липопротеины;-аланинаминотрансфераза (АЛТ), -аспартатаминотрансфераза (АСТ), -лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Внутрипеченочный холестаз может быть различной степени выраженности: легкой (уровень желчных кислот варьирует в интервале 10-20 мкмоль/л), среднетяжелой (20-40 мкмоль/л) и тяжелой (более 40 мкмоль/л).При прогрессировании заболевания отмечается формирование тромбозов во всех органах, в том числе в плаценте. Об этом свидетельствуют изменения свертываемости: повышенная продукция тромбина, фактора Виллебранда, D-димера, увеличение тканевого активатора плазминогена) на фоне снижения уровня тромбоцитотов, антитромбина ІІІ, протеина С.Ультразвуковое исследование при внутрипеченочном холестазе помогает выявить изменение акустической плотности печени, расширение внутрипеченочных желчных ходов, увеличение размеров желчного пузыря, признаки билиарного сладжа (англ. sludge — осадок, комок сгустившейся жидкости): эховзвесь; сгустки; микрохолелитиаз; холестериновые полипы желчного пузыря; замазкообразную желчь; камни в желчном пузыре.Осложнения беременности при холестазеРанее считалось, что зуд – это естественный симптом, сопровождающий беременность, и этой важной клинической проблеме долгое время не уделяли должного внимания. Однако сегодня установлено, что внутрипеченочный холестаз беременных чреват развитием различных осложнений. Установлено, что при этом заболевании частота преждевременных родов возрастает в 2,5 раза, риск развития респираторного дистресс-синдрома (нарушения дыхания) новорожденных — на 35%. Также при холестазе высока вероятность возникновения гипоксии плода, задержки его развития, послеродовых кровотечений.Поэтому при выявлении признаков холестаза беременной следует находиться под тщательным врачебным контролем, следить за функцией печени и состоянием плода. Лечение внутрипеченочного холестазаОбязательным условием лечения холестаза является отмена всех лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых, и применение диеты с ограничением жиров. Необходимо увеличивать содержание белков (до 120 г/сут) в рационе, употреблять продукты, обогащенные липотропными ферментами (овсяную и гречневую кашу, творог), витаминами группы В, линолевой и фолиевой кислотами.При холестазе проводится симптомтатическое лечение, основная задача которого - подавление кожного зуда. С этой целью в течение 1-2 недель применяются лекарственные средства, связывающие избыток желчных кислот в крови (холестирамин). Для лечения холестаза также назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), оказывающие защитное (мембраностабилизирующее) действие на клетки печени и протоков. В результате в крови уменьшается содержание потенциально токсичных кислот, тем самым устраняются предпосылки для проявления холестаза, улучшается функциональное состояние печени. Кроме того, препараты урсодезоксихолевой кислоты снижают транспорт желчных кислот через плаценту к плоду, что уменьшает вероятность развития его токсического повреждения. Терапия проводится с момента выявления симптомов до родоразрешения.При жалобах на отрыжку, изжогу и дискомфорт в области желудка дополнительно используются следующие медикаменты:-антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель);-ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопрозол, эзомепразол);-селективные спазмолитики (дюспаталин);-желчегонные из группы холецистокинетиков.Лечение беременных со среднетяжелым и тяжелым холестазом проводится стационарно. К терапии уроксаном добавляют гепатопротекторы с антидепрессивной активностью (гептрал) внутривенно капельно в дозе 800 мг в сутки. Положительный эффект наблюдается при применении препарата артишока (хофитол). Терапию начинают с внутривенного введения в течение 6-12 суток, затем переходят на таблетки (по 2 шт. 3 раза в день за 15-20 мин до еды) под контролем активности трансаминаз и свертываемости крови.Течение родов и послеродовый периодРоды у пациенток с внутрипеченочным холестазом необходимо проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода роды вызывают (индуцируют) на сроке 36 недель беременности, что снижает риск гибели плода. Кесарево сечение у беременных с холестазом выполняется чаще, чем у здоровых женщин. После родов симптомы холестаза, как правило, исчезают, но не всегда. В послеродовом периоде могут сохраняться повышенные уровни билирубина и щелочной фосфатазы, а также по данным УЗИ определяться гипокинезия желчного пузыря, эховзвесь, камни.В целях профилактики камнеобразования в послеродовом периоде пациенткам с легким и среднетяжелым течением холестаза рекомендуется прием урсосана в профилактической дозе (2 капсулы после ужина) в течение 3 месяцев. При тяжелой форме дополнительно после родов назначается гептрал, что позволяет быстро нормализовать биохимические тесты.Берегите себя, цените свое здоровье!Всегда с вами,Ольга ПанковаШкола женского здоровья Ольги ПанковойФорум "Беременность"