Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Известный хирург и создатель бестселлеров Атул Гаванде дает решить делему забывчивости с поддержкою доступного и чрезвычайно действующего метода — составления чек-листов. Он ведает, что это такое и чем может посодействовать в вашей проф деятельности.

30 октября 1935 г. на аэродроме имени братьев Райт в Дейтоне, штат Огайо, ВВС США проводили конкурс меж авиастроительными компаниями за право создать далекий бомбардировщик новейшего поколения. Собственно, особенного конкурса не предполагалось. Всех соперников превзошла модель 299 — блещущая дюралевая птица компании Boeing, с которой не могли сравниться самолеты компаний Martin и Douglas. Бомбовая перегрузка Boeing была в 5 разов больше, чем просили военные, он летал прытче бывших бомбардировщиков и практически в два раза далее. Один из журналистов из Сиэтла, увидев самолет над своим городом во время испытательного полета, именовал его «Летающая крепость», и это прозвище так и закрепилось за крылатой машинкой. Летные «соревнования», по воззрению военного историка Филлипа Мейлинджера, числились незапятанной формальностью. Военные планировали заказать не наименее 65 таковых самолетов. Небольшая масса офицеров и представителей компаний следили, как модель 299 выруливала на взлетную полосу. Самолет был изящен и поражал своими размерами. При размахе крыла 31 м он имел четыре, но не два мотора, как это было принято. Самолет взревел на бетонке, плавненько взмыл вверх и резко набрал вышину 300 м. Затем он застыл, завалился на одно крыло, свалился и взорвался. Двое из 5 членов экипажа погибли, включая пилота майора Плоэра Питера Хилла.

Расследование показало, что никаких мех-ских поломок не было. Как говорилось в отчете, предпосылкой трагедии стала «ошибка пилота». Этот самолет оказался намного труднее прошлых, потому летчику необходимо было смотреть за работой 4 моторов, топливом, убирающимся шасси, закрылками, электрическими триммерами, которыми необходимо править, чтоб обеспечить устойчивость машинки на различных скоростях. Кроме того, есть воздушный винт с автоматом изменяемым шагом при неизменных оборотах мотора; винт регулируется с поддержкою гидравлических устройств. Занятый всем сиим, Хилл пренебрегал разблокировать управление рулями направления и вышины. Как выразились журналисты, «самолет очень труден, чтоб на нем мог летать один человек». Военные объявили победителем конкурса воздушное судно компании Douglas, а Boeing чуток не разорилась.

Тем не наименее военные закупили несколько ее самолетов для проверки в настоящих критериях. Многие специалисты по-прежнему были убеждены, что машинка будет летать, потому группа летчиков-испытателей собралась совместно, чтоб выработать план событий. Интересно и то, что они решили сделать, и то, чего же они решили не делать. Пилоты не посчитали необходимым прирастить срок тренировки пилотов, летавших на модели 299, потому что тяжело было представить наиболее приготовленного в проф отношении летчика, чем майор Хилл, который в ВВС управлял летными испытаниями. Вместо этого летчики предложили гениальную по собственной простоте вещь: они сделали чек-лист.

Само его появление разговаривало о том, как далековато продвинулось воздухоплавание. В 1-ые годы развития авиации поднять самолет в воздух было делом напряженным, но навряд ли сложным. Летчику не пришло бы в голову применять чек-лист на взлете, как это не прибывает в голову водителю, задним ходом выезжающему из гаража. Однако управление новеньким самолетом было очень сложным, чтоб надеяться на память 1-го жителя нашей планеты, каким бы опытным он ни был. Летчики-испытатели сделали чек-лист обычным, коротким и точным. Его вопросцы, на которые пилот обязан поэтапно отвечать при взлете, полете, высадке и рулении, умещались на одной маленький карточке. Они дотрагивались тех событий, которые летчики умели превосходно делать. Нужно было проверить снятие самолета с тормозов, показания устройств, закрытие дверей и иллюминаторов, также трудоспособность рулей вышины — и это все нетрудно. Не необходимо мыслить, что таковой чек-лист — пустяк, ведь с его введением летчики налетали практически 3 млн км без единичной трагедии. Военные в итоге заполучили практически 13 000 таковых самолетов, знаменитых как B-17. Благодаря данной машине ВВС США во Второй мировой войне получили решающее превосходство в воздухе, позволившее исполнять опустошительные бомбардировки местности всей нацистской Германии.

Многое в нашей жизни сейчас подсказывает ситуацию с B-17. Значительная часть работы, которую делают программеры, денежные менеджеры, пожарные, полицейские, юристы и, конечно, клиницисты, очень трудна для того, чтоб ее исполнять, надеясь лишь на память. Другими словами, во практически всех сферах «самолет оказывается так сложным, что летать на нем никому не под силу».

Тем не наименее абсолютно неочевидно, что таковая обычная вещь, как чек-лист, может оказаться настолько полезной. Конечно, это дозволяет предотвратить оплошности и случаи недосмотра даже трагические по своим последствиям. Но мы никогда не поверим, что нашу чрезвычайно трудную работу можнож свести к чек-листам.

В трудной ситуации специалисты сталкиваются с 2-мя неуввязками. Во-первых, это несовершенство памяти и внимания жителя нашей планеты, необыкновенно когда следует речь о рутинных делах, которые просто проглядеть на фоне наиболее трудных событий. Несовершенство памяти и рассеянность приводят к ситуации, которую инженеры именуют «все либо ничего»: бегаете ли вы в магазин за ингредиентами для семейного тортика, готовите ли воздушное судно к взлету либо обозреваете пациента в клинике, — ежели вы упустите хоть один ключевой момент, все ваши усилия могут пойти насмарку.

Еще одна трудность возникает, когда люди убеждают себя не совершать какие-то шаги, желая великолепно о их помнят. В трудных действиях есть этапы, не имеющие особенного значения. Люди произнесут: «С сиим никогда не было проблем» — но единожды неувязка все-же возникнет.

Чек-лист, схоже, выручает от таковых неудач. Он подсказывает нам о наименьшем количестве подходящих шагов и делает их приятными. Чек-листы не совсем лишь упрощают проверку, но и вводят взыскательную дисциплину, при которой увеличивается производительность. Именно так происходит с главными показателями жизнедеятельности.

Чек-листы раскрывают перед нами новейшие способности не совсем лишь в медицине, но и в иных областях. Даже самым опытным из нас принесет выгоду понимание того, в чем коренятся оплошности и неудачи и где понадобится доп контроль. Но будем ли мы его исполнять?Готовы ли мы к осознанию данной идеи?Вопрос пока остается открытым.

Если мы усвоим, какие перед нами раскрываются перспективы, то двухминутный чек-лист ВОЗ станет лишь началом. Это всепригодное средство, не требующее ничего, не считая списка контрольных вопросцев, поможет выявить ряд заморочек.

В книжке «Битва за космос»(The Right Stuff)Том Вулф ведает о наших первых космонавтах и предвещает закат культуры летчиков-испытателей 1950-х гг., олицетворением которой был Чарльз Йегер. Работа была невозможно опасной, а сами летчики-испытатели преобразовывались в управляемые придатки машин. Четверть летчиков-испытателей гибла. От их требовались концентрация, отвага, разум и способность к импровизации, что и сочиняло «нужную вещь». Однако по мере расширения познаний о том, как контролировать опасности пилотирования, т. е. по мере внедрения и усложнения чек-листов и тренажеров опасность работы летчиков-испытателей уменьшилась, и главное значение заполучили такие понятия, как сохранность и добросовестность. Одновременно исчез и «звездный» статус летчика-испытателя.

Что-то схожее происходит и в медицине. Появились средства для исполнения чрезвычайно трудной и опасной работы в области хирургии, неотложной мед поддержки и реанимации, при этом намного наиболее действенные, чем мы могли себе представить. Однако новейшие способности меняют всю традиционную культуру в медицине, которая в трудных ситуациях отыскивала выход в наглости специалиста, т. е. и тут опять возникает «нужная вещь». Чек-листы и обычные операционные методики рассматриваются как нечто абсолютно этому противоположное и у практически всех вызывают искренние терзания. Было бы ошибочно предполагать, что чек-листы сделают негодными смелость, разум и импровизацию. Для этого медицина очень трудна и неординарна: превосходные клиницисты должны быть дерзостными. Но при всем этом мы должны признать тем не наименее необходимость повиновения определенным правилам.

Это дотрагивается не совсем лишь медицины. Регламентация во практически всех сферах раскрывает доп способности и совместно с тем не может не вызывать противодействие. Не так издавна я разговаривал с Монишем Пабраем, правящим партнером компании Pabrai Investment Funds из Ирвина, штат Калифорния. Он один из 3-х знакомых мне инвесторов, которые решили одолжить чек-листы, используемые в авиации и медицине, и распространить их на свою деятельность. Все трое являются большими инвесторами. Инвестиционный портфель Пабрая оценивается в $500 млн. Гай Спаер возглавляет фонд Aquamarine Capital Management в Цюрихе, в управлении которого находится $70 млн. Третий инвестор пожелал остаться безызвестным не именовал размеры капитала, управляемого фондом, но он относится к наикрупнейшим фондам мира и оценивается в млрд баксов. Все трое считают себя «стоимостными инвесторами», скупающими недооцененные акции. Они не занимаются короткосрочными сделками, а водят суровые исследования и совершают выгодные сделки на долгосрочной базе, к примеру устремляются скупить акции Coca-Cola еще до того, как другие усвоют, что это будет Coca-Cola.

Пабрай объяснил, что входит в его работу. В течение заключительных 15 лет он делает одно либо два инвестирования в квартал. Требуется пристально выучить до 10 проспектов, чтоб принять конечное решение о покупке пакета акций. Подсказкой к решению быть может что угодно — реклама на улице, газетная статья о недвижимости в Бразилии либо нечаянно оказавшийся под руками журнальчик о горнорудной индустрии. Пабрай много читает, и у него широкий кругозор. Он может различить сияние бриллиантов в куче навоза и верно оценить потенциал еще лишь нарождающегося бизнеса. Пабрай осматривает сотки способностей, но опосля подготовительного анализа большая часть из их отбрасывает. Примерно разов в недельку ему на глаза попадается что-нибудь многообещающее, от чего же у него учащается пульс. Пабрай не может поверить, что иные не обращают на эти акции никакого внимания. Он начинает мыслить, что на их можнож заработать 10-ки и даже сотки миллионов баксов, ежели не делать ошибок.

— Человека побеждает жадность, — произнес Пабрай. Ги Спаер именовал это чувство «кокаином для мозга». Нейробиологи нашли, что перспектива заработать средства провоцирует те же самые примитивные центры наслаждения, что и наркотики. Именно в этот момент такие суровые инвесторы, как Пабрай, желают следовать некий системе, потому стараются провести объективный анализ, чтоб недопустить как излишнего интереса, так и негодной паники. Для этого они изучают денежные отчеты компаний, анализируют их обязательства и опасности, также предоставляют экспертную оценку решениям управления, сравнивают их с деяниями соперников, делают прогноз базара, на котором работают эти компании, и устремляются найти величину вероятной прибыли и ступень сохранности покупки акций.

«Святым покровителем» стоимостных инвесторов является Уоррен Баффетт, самый удачный финансист в истории и один из 2-ух самых богатых жителей нашей планеты на Земле даже опосля тех ущербов, которые он понес во время кризиса 2008 г. Пабрай изучает все сделки, которые совершает компания Баффетта, как успешные, так и безуспешные, и читает все книжки, посвященные данной теме. Он даже истратил $650 000 на благотворительном аукционе, чтоб лишь поужинать совместно с Баффеттом.

После ужина ценою $650 000, считает Пабрай, он может именовать Баффетта просто по имени. У Уоррена в голове постоянно есть чек-лист, по которому он проверяет каждую свою потенциальную инвестицию. Сам Пабрай тоже держится таковой стратегии с момента творения собственного фонда. Он дисциплинирован не сожалеет медли на анализ каждой компании даже тогда, когда таковой процесс затягивается на несколько недель. Этот метод подсобляет ему зарабатывать средства, но не устраняет от ошибок, время от времени просто катастрофических. Они не значат, что Пабрай утрачивает средства на заключенных сделках либо на отказе от доходных сделок. От таковых ошибок уберечься нельзя, так как инвестиции постоянно связаны с риском. Пабрай считает оплошностями те случаи, когда он ошибочно оценил опасности либо сделал неверный анализ. Вспоминая, он разговаривает, что время от времени не учитывал уровень задолженности компаний, т. е. то, сколько у их настоящих активов и как опасны их долги. Хотя таковая информация была, Пабрай не удосуживался ее кропотливо проработать.

В большинстве случаев, считает он, оплошности появляются потому, что «сносит крышу». Пабрай — 45-летний былой инженер. Он родом из Индии, где в критериях высочайшей конкуренции чрезвычайно тяжело получить образование. В конце концов его приняли в Университет Клемсона, который находится в Южной Каролине, и там Пабрай получил профессию инженера. После этого он работал в тех. компаниях Чикаго и Калифорнии. Прежде чем заняться инвестициями, Пабрай создал удачную компанию, работавшую в сфере информационных технологий. Я о этом упоминаю, чтоб показать, что он умеет довольно трезво расценивать ситуацию не соблазняется прытким обогащением. Однако, невзирая на всю объективность, с которой Пабрай пробовал подойти к возможной инвестиции, он вдруг нашел, что мозг начинает работать против него, отмечая то, что вначале завлекло к сделке, не обращая внимания на ее негативные черты.

По воззрению Пабрая, возникает соблазн, и человек «начинает срезать углы». Или, когда на базаре преобладает медвежий тренд, происходит обратное — возникает ужас. Человек видит, как вокруг него люди утрачивают прибыль, и начинает переоценивать опасность. Пабрай признается, что время от времени оплошности появляются из-за великий трудности задачки. Обоснованное решение просит такового количества различных исследований компании по такому количеству направлений, что «крышу сносит» не совсем лишь от вероятной прибыли. «Я не Уоррен, — признался он, — и мой коэффициент IQ не равен 300, как у него». Пабраю был нужен метод, доступный для обыденного жителя нашей планеты, потому он создал чек-лист на бумаге.

Уоррену тоже не мешало бы им пользоваться, потому что, как увидел Пабрай, и Баффетт совершает повторяющиеся оплошности. Именно они наводят на мысль, что настоящего чек-листа у него нет. Итак, Пабрай составил список ошибок, которые совершали Баффетт и иные инвесторы, также он сам. В итоге их оказалось несколько 10-ов. Чтобы недопустить ошибок, Пабрай создал список контрольных проверок, которых набралось практически 70.

Один неизвестный инвестор — назовем его Кук — тоже разработал подобный чек-лист. Но Кук был наиболее пунктуальным и перечислил все оплошности, которые встречаются на различных шагах вкладывательного процесса: во время исследования базара, принятия решения, его исполнения и даже опосля того, как инвестиция теснее осуществлена и следует мониторинг вероятных заморочек. В итоге Куку удалось создать наиболее доскональные чек-листы, дозволяющие избегать ошибок благодаря тому, что весь процесс был разделен на этапы, меж которыми предусматривались паузы для проведения контрольных проверок. Кук считает, что это база основ, и просто дивно, почему люди не проводят таковых проверок.

— Чек-лист не разговаривает, что необходимо делать, — изъясняет Кук, — это не формула. Он просто подсобляет профессионалам быть чрезвычайно разумными на каждом шаге, гарантируя, что анализ подходящей инфы проведен в необходимое время, решения принимаются обоснованно, а каждый сотрудник знает, что от него требуется. Наличие превосходного чек-листа, по воззрению Кука, дает гарантию принятие самых лучших решений, на которые лишь способен человек. А в итоге те, кто их употребляет, постоянно сумеют извлекать выгоду из конъюнктуры базара.