В заключительные годы тема многоплодия заполучила необыкновенную значимость в связи с широким внедрением в практику экстракорпорального осеменения(ЭКО). Другой предпосылкой завышенного внимания акушеров-гинекологов к данной дилемме является высочайший риск осложнений беременности и родов при многоплодии. Поговорим о том, что обязана знать дама, вынашивающая двойню или тройню, и как ей идет наблюдаться.
![]()
Что такое хориальность?В истиннее время установлено, что на финал многоплодной беременности влияет, сначала, хориальность – соответствие количества плацент числу плодов. Неблагоприятным является так именуемый монохориальный(МХ)тип плацентации, при котором имется одна плацента на двоих(однояйцевая двойня). Формирование МХ плацентации отмечается в том случае, ежели на 4-8 день опосля осеменения одна бластоциста(зародыш)делится на две. Однояйцевые близнецы в данном варианте будут иметь общую плаценту, но два отдельных амниотических пузыря.Если дробление зародыша вышло сходу опосля зачатия(на 0-4 день)или опосля ЭКО, то может появиться бихориальная(БХ)двойня. При этом близнецы тоже числятся однояйцевыми, ведь они произошли от одной яйцеклетки. Жить дети будут в различных «домиках»(амниотических мешках)и, самое основное, иметь отдельные плаценты. Наличие 2-ух плацент у близнецов по сопоставлению с одной является наиболее благосклонным для течения и финала беременности, так как в 3-4 раза реже приводит к погибели плода/плодов.Бихориальная диамниотическая двойня может появиться также в том случае, ежели были оплодотворены сходу две яйцеклетки, к примеру, во время ЭКО. При этом у зародышей будет две плаценты и два амниотических мешочка(двуяйцевые близнецы). Такие дети могут иметь различный пол и даже неодинаковую наружность.Одна плацента на двоих: какие необыкновенности?Из-за нехватки питательных веществ и кислорода при многоплодии эмбрионы мучаются, один из их или даже все могут погибнуть. Это вероятно на любом сроке. В I-м триместре погибель 1-го из плодов почаще всего не оказывает никаких отрицательных последствий на развитие второго. Однако в четверти случаев может произойти выкидыш.Как мы теснее произнесли, при МХ двойне имется одна на двоих плацента. При этом сосуды, снабжающие кровью эмбрионы, соединяются друг с ином(анастомозируют). Перераспределение крови может происходить неравномерно. В итоге один плод дает кровь(донор), иной – воспринимает(реципиент). Так развивается синдром фето-фетальной гемотрансфузии(СФФГ). При СФФГ у плода-реципиента возникает многоводие, водянка и сердечная недостаточность; у донора – маловодие и гипоксия(недочет кислорода). Помимо развития СФФР, при наличии одной плаценты на двоих довольно нередко отмечается синдром задержки роста(СЗР)плода/плодов.СФФГ и СЗР являются главными причинами поздней внутриутробной погибели плода/плодов во II и III триместрах. При монохориальной плацентации этот риск в 2 раза выше, чем при бихориальной. После погибели 1-го из плодов во II–III триместрах плацента погибшего плода начинает выделять провоспалитенльные вещества(цитокины и простагландины), которые стимулируют сокращения матки и провоцируют прерывание беременности. УЗИ при многоплодииБеременные с многоплодием требуют кропотливого наблюдения с ранешних сроков гестации. Первое УЗИ проводится на 11-14 недельке. Для уточнения типа плацентации измеряется толщина загородки меж плодами. Возможности УЗ-диагностики хориальности опосля 15 недель, к раскаянию, снижаются.УЗИ, выполненное в I триместре, дозволяет выявить маркеры хромосомной патологии плода(к примеру, синдрома Дауна), сначала, воротниковый отек, который у каждой четвертой при монохориальной двойне является также прогностическим признаком тяжелей ступени СФФГ. Во II триместре данные УЗИ дозволяют оценить количество околоплодных вод в амниотической полости каждого малыша. Выраженная разница меж 2-мя плодами по количеству вод является главным признаком СФФГ. Диагноз многоводия при всем этом у реципиента устанавливается, ежели в 16-18 недель обьем вод превосходит 6 сантим.; в 18-20 – 8 сантим.; на сроках наиболее 20 недель – выше 10 сантим.. Маловодие диагностируют у донора, ежели размер вод – наименее 2 сантим.. Для выявления СФФГ также употребляют иные УЗ-критерии: увеличение мочевого пузыря или невозможность его визуализации, неимение двигательной активности у плода-донора. Измерение размеров плода(фетометрия)проводится в 16-19, 20-23, 24-26, 27-29, 30-32, 33-35, 36-38 недель гестации. Отставание 1-го из плодов в развитии оценивается по отношению различия меж весом большего и наименьшего плода к массе большего. Если оно превосходит 25%, это разговаривает о неравномерном росте плодов и просит особенного наблюдения.Важной долею УЗ-мониторинга за состоянием беременной с многоплодием является оценка состоятельности шеи матки, которую проводят, начиная с 22-23 недельки. Отличительной необыкновенностью является наиболее прыткое укорочение шеи матки опосля 24 недель(около 0,6 мм в недельку)при многоплодии по сопоставлению с одноплодной беременностью(1,4 мм в недельку).Оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плодаСегодня данные УЗИ дозволяют не совсем лишь оценить размеры долей тела, органов и самого плода. При поддержки современной модификации УЗИ – допплерометрии, которая изучает кровоток в различных сосудах, можнож расценивать состав крови плода не инвазивно, другими словами, не применяя операционные способы забора пуповинной крови малыша. Так, по скорости кровотока в средней мозговой артерии плода можнож судить о уровне его гемоглобина(переносчика кислорода), также наличии и выраженности анемии(понижения эритроцитов и гемоглобина)и гипоксии(изъяна кислорода). Оценка характеристик кровотока в средней мозговой артерии дозволяет найти стратегию ведения при МХ многоплодии и различных осложнениях(СЗР, СФФГ). Если по данным допплерометрии у плодов анемии нет, то беременность пролонгируется. При выявлении признаков анемии проводится вмешательство – внутриутробное переливание крови(ВПК)плоду для восполнения размера циркулирующей крови(до 32-33 недель гестации)или родоразрешение(опосля 32-33 недель).Правильное кормление при многоплодииКаждой беременной с многоплодием нужно полноценно и разумно кормиться, употребляя не наименее 3500 ккал в день. Общая прибавка массы тела за всю беременность обязана сочинять около 18–20 кг. При этом необыкновенно главна прибавка массы тела в первой половине беременности(не наименее 10 кг)для обеспечения физиологического роста плодов. В неприятном случае неминуемы отягощения – гипотрофия и задержка развития плода.Также, сочиняя собственный рацион, нужно держать в голове, что во время беременности, тем наиболее многоплодной, у дамы резко вырастает потребность в железе. Поэтому в рационе кормления беременной непременно обязаны находиться продукты, включающие железо и белки животного происхождения: мясо, печень, рыба, молочные и кисломолочные продукты, гречневая каша, сырые овощные культуры(морковь, яблоки, капуста)и плоды. Однако не постоянно восполнить недочет железа у беременной вероятно лишь при поддержки специальной диеты. Ведь из еды усваивается не наиболее 6% железа. Поэтому, кроме настоящего кормления, будущим мамам, вынашивающим двойню или тройню, в целях обслуживания анемии идет использовать железосодержащие препараты. Они высокоэффективны, безопасны, комфортны в применении, превосходно переносятся и, самое основное, обеспечивают поступление в организм до 30-40% содержащегося в препарате железа.Лазерная коагуляция сосудов меж 2-мя плодамиВ истиннее время главным способом исцеления МХ плацентации является фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов(анастомозов)меж плодами, из-за которых мучаются два малыша. Вмешательство проводится опосля ультразвукового определения расположения плаценты, находящихся в ней анастомозов, загородки меж плодами и места прикрепления пуповин.Специальный инструмент(фетоскоп)вводят в полость амниона реципиента под ультразвуковым контролем. Коагуляцию сосудов меж плодами исполняют лазером. Оперативное вмешательство кончается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. После лазерного исцеления СФФГ у половины пациенток на свет возникают два или один здоровый ребенок. Преждевременные роды: кто в группе риска?Риск ранешних родов при многоплодии увеличивается из-за перерастяжения матки, также повышения давления на шею матки и происхождения истмико-цервикальной недостаточности(ИЦН). С целью прогнозирования ранешних родов в истиннее время обширно применяется определение в шеечной слизи плодового фибронектина. Это гликопротеин, который в норме имется в амниотической воды и тканях плаценты. Фибронектин в норме обнаруживают в первой половине беременности. Его пребывание в шеечной слизи опосля 20 недельки рассматривается как патологическое. Положительный тест с фибронектином у беременных с симптомами ранешних родов показывает па возможность родов в течение 7 дней. Наиболее чувствителен в предвестии ранешних родов положительный тест на фибронектин на сроке 24-28 недель. Тест на плодовый фибронектин дозволяет предсказывать 3/4 ранешних родов.В группу риска происхождения ранешних родов при многоплодии идет отнести дам, у каких:- преждевременные роды были в прошедшем;- имеется обыкновенное невынашивание в истинней беременности;- высокий уровень фибронектина;- отмечается укорочение шеи ловки по данным УЗИ;- имеются социально-демографические причины(маленький уровень образования и заработков, подростковый возраст).Ведение беременности и родов при многоплодииС целью поддержания беременности при многоплодии рекомендуется назначение естественного микронизированного прогестерона(утрожестана)в вагинальной форме(100-600 мг)вплоть до 36 недельки гестации.При выявлении признаков ИЦН по данным УЗИ во время беременности проводят хирургическую коррекцию шеи матки в сроки от 13 до 24 недель беременности. При этом накладывается циркулярный шов – серкляж. За рубежом это делают профилактически – сходу опосля ЭКО или до его проведения. Если срок беременности превосходит 24 недельки, можнож использовать акушерский разгружающий пессарий, который снимают перед родами. Следует учесть, что беременность при двойне считается переношенной с 39 недель гестации. Поэтому хорошими сроками родоразрешения при многоплодии являются 37 и 38 недельки беременности.При бихориальной двойне вероятны природные роды, при внутриутробной погибели 1-го из близнецов хорошей стратегией считают пролонгирование беременности до 37-38 недель. Второй почаще рождается живой и здоровый, в редких вариантах вероятны неврологические отличия. Сроки проведения родов при монохориальном типе плацентации зависят от состояния плодов. При неимении осложнений(СЗР, СФФГ)беременность пролонгируют до 37-38 недельки. При необходимости и риске погибели плода/плодов исполняют кесарево сечение ранее, начиная с 32-33 недельки. Родоразрешение дам с многоплодием желанно проводить в роддоме высочайшего уровня(перинатальном центре), способном обеспечить квалифицированную помощь с реанимацией новорожденных.Всегда с вами,Ольга ПанковаШкола дамского здоровья Ольги ПанковойФорум "Беременность"
Что такое хориальность?В истиннее время установлено, что на финал многоплодной беременности влияет, сначала, хориальность – соответствие количества плацент числу плодов. Неблагоприятным является так именуемый монохориальный(МХ)тип плацентации, при котором имется одна плацента на двоих(однояйцевая двойня). Формирование МХ плацентации отмечается в том случае, ежели на 4-8 день опосля осеменения одна бластоциста(зародыш)делится на две. Однояйцевые близнецы в данном варианте будут иметь общую плаценту, но два отдельных амниотических пузыря.Если дробление зародыша вышло сходу опосля зачатия(на 0-4 день)или опосля ЭКО, то может появиться бихориальная(БХ)двойня. При этом близнецы тоже числятся однояйцевыми, ведь они произошли от одной яйцеклетки. Жить дети будут в различных «домиках»(амниотических мешках)и, самое основное, иметь отдельные плаценты. Наличие 2-ух плацент у близнецов по сопоставлению с одной является наиболее благосклонным для течения и финала беременности, так как в 3-4 раза реже приводит к погибели плода/плодов.Бихориальная диамниотическая двойня может появиться также в том случае, ежели были оплодотворены сходу две яйцеклетки, к примеру, во время ЭКО. При этом у зародышей будет две плаценты и два амниотических мешочка(двуяйцевые близнецы). Такие дети могут иметь различный пол и даже неодинаковую наружность.Одна плацента на двоих: какие необыкновенности?Из-за нехватки питательных веществ и кислорода при многоплодии эмбрионы мучаются, один из их или даже все могут погибнуть. Это вероятно на любом сроке. В I-м триместре погибель 1-го из плодов почаще всего не оказывает никаких отрицательных последствий на развитие второго. Однако в четверти случаев может произойти выкидыш.Как мы теснее произнесли, при МХ двойне имется одна на двоих плацента. При этом сосуды, снабжающие кровью эмбрионы, соединяются друг с ином(анастомозируют). Перераспределение крови может происходить неравномерно. В итоге один плод дает кровь(донор), иной – воспринимает(реципиент). Так развивается синдром фето-фетальной гемотрансфузии(СФФГ). При СФФГ у плода-реципиента возникает многоводие, водянка и сердечная недостаточность; у донора – маловодие и гипоксия(недочет кислорода). Помимо развития СФФР, при наличии одной плаценты на двоих довольно нередко отмечается синдром задержки роста(СЗР)плода/плодов.СФФГ и СЗР являются главными причинами поздней внутриутробной погибели плода/плодов во II и III триместрах. При монохориальной плацентации этот риск в 2 раза выше, чем при бихориальной. После погибели 1-го из плодов во II–III триместрах плацента погибшего плода начинает выделять провоспалитенльные вещества(цитокины и простагландины), которые стимулируют сокращения матки и провоцируют прерывание беременности. УЗИ при многоплодииБеременные с многоплодием требуют кропотливого наблюдения с ранешних сроков гестации. Первое УЗИ проводится на 11-14 недельке. Для уточнения типа плацентации измеряется толщина загородки меж плодами. Возможности УЗ-диагностики хориальности опосля 15 недель, к раскаянию, снижаются.УЗИ, выполненное в I триместре, дозволяет выявить маркеры хромосомной патологии плода(к примеру, синдрома Дауна), сначала, воротниковый отек, который у каждой четвертой при монохориальной двойне является также прогностическим признаком тяжелей ступени СФФГ. Во II триместре данные УЗИ дозволяют оценить количество околоплодных вод в амниотической полости каждого малыша. Выраженная разница меж 2-мя плодами по количеству вод является главным признаком СФФГ. Диагноз многоводия при всем этом у реципиента устанавливается, ежели в 16-18 недель обьем вод превосходит 6 сантим.; в 18-20 – 8 сантим.; на сроках наиболее 20 недель – выше 10 сантим.. Маловодие диагностируют у донора, ежели размер вод – наименее 2 сантим.. Для выявления СФФГ также употребляют иные УЗ-критерии: увеличение мочевого пузыря или невозможность его визуализации, неимение двигательной активности у плода-донора. Измерение размеров плода(фетометрия)проводится в 16-19, 20-23, 24-26, 27-29, 30-32, 33-35, 36-38 недель гестации. Отставание 1-го из плодов в развитии оценивается по отношению различия меж весом большего и наименьшего плода к массе большего. Если оно превосходит 25%, это разговаривает о неравномерном росте плодов и просит особенного наблюдения.Важной долею УЗ-мониторинга за состоянием беременной с многоплодием является оценка состоятельности шеи матки, которую проводят, начиная с 22-23 недельки. Отличительной необыкновенностью является наиболее прыткое укорочение шеи матки опосля 24 недель(около 0,6 мм в недельку)при многоплодии по сопоставлению с одноплодной беременностью(1,4 мм в недельку).Оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плодаСегодня данные УЗИ дозволяют не совсем лишь оценить размеры долей тела, органов и самого плода. При поддержки современной модификации УЗИ – допплерометрии, которая изучает кровоток в различных сосудах, можнож расценивать состав крови плода не инвазивно, другими словами, не применяя операционные способы забора пуповинной крови малыша. Так, по скорости кровотока в средней мозговой артерии плода можнож судить о уровне его гемоглобина(переносчика кислорода), также наличии и выраженности анемии(понижения эритроцитов и гемоглобина)и гипоксии(изъяна кислорода). Оценка характеристик кровотока в средней мозговой артерии дозволяет найти стратегию ведения при МХ многоплодии и различных осложнениях(СЗР, СФФГ). Если по данным допплерометрии у плодов анемии нет, то беременность пролонгируется. При выявлении признаков анемии проводится вмешательство – внутриутробное переливание крови(ВПК)плоду для восполнения размера циркулирующей крови(до 32-33 недель гестации)или родоразрешение(опосля 32-33 недель).Правильное кормление при многоплодииКаждой беременной с многоплодием нужно полноценно и разумно кормиться, употребляя не наименее 3500 ккал в день. Общая прибавка массы тела за всю беременность обязана сочинять около 18–20 кг. При этом необыкновенно главна прибавка массы тела в первой половине беременности(не наименее 10 кг)для обеспечения физиологического роста плодов. В неприятном случае неминуемы отягощения – гипотрофия и задержка развития плода.Также, сочиняя собственный рацион, нужно держать в голове, что во время беременности, тем наиболее многоплодной, у дамы резко вырастает потребность в железе. Поэтому в рационе кормления беременной непременно обязаны находиться продукты, включающие железо и белки животного происхождения: мясо, печень, рыба, молочные и кисломолочные продукты, гречневая каша, сырые овощные культуры(морковь, яблоки, капуста)и плоды. Однако не постоянно восполнить недочет железа у беременной вероятно лишь при поддержки специальной диеты. Ведь из еды усваивается не наиболее 6% железа. Поэтому, кроме настоящего кормления, будущим мамам, вынашивающим двойню или тройню, в целях обслуживания анемии идет использовать железосодержащие препараты. Они высокоэффективны, безопасны, комфортны в применении, превосходно переносятся и, самое основное, обеспечивают поступление в организм до 30-40% содержащегося в препарате железа.Лазерная коагуляция сосудов меж 2-мя плодамиВ истиннее время главным способом исцеления МХ плацентации является фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов(анастомозов)меж плодами, из-за которых мучаются два малыша. Вмешательство проводится опосля ультразвукового определения расположения плаценты, находящихся в ней анастомозов, загородки меж плодами и места прикрепления пуповин.Специальный инструмент(фетоскоп)вводят в полость амниона реципиента под ультразвуковым контролем. Коагуляцию сосудов меж плодами исполняют лазером. Оперативное вмешательство кончается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. После лазерного исцеления СФФГ у половины пациенток на свет возникают два или один здоровый ребенок. Преждевременные роды: кто в группе риска?Риск ранешних родов при многоплодии увеличивается из-за перерастяжения матки, также повышения давления на шею матки и происхождения истмико-цервикальной недостаточности(ИЦН). С целью прогнозирования ранешних родов в истиннее время обширно применяется определение в шеечной слизи плодового фибронектина. Это гликопротеин, который в норме имется в амниотической воды и тканях плаценты. Фибронектин в норме обнаруживают в первой половине беременности. Его пребывание в шеечной слизи опосля 20 недельки рассматривается как патологическое. Положительный тест с фибронектином у беременных с симптомами ранешних родов показывает па возможность родов в течение 7 дней. Наиболее чувствителен в предвестии ранешних родов положительный тест на фибронектин на сроке 24-28 недель. Тест на плодовый фибронектин дозволяет предсказывать 3/4 ранешних родов.В группу риска происхождения ранешних родов при многоплодии идет отнести дам, у каких:- преждевременные роды были в прошедшем;- имеется обыкновенное невынашивание в истинней беременности;- высокий уровень фибронектина;- отмечается укорочение шеи ловки по данным УЗИ;- имеются социально-демографические причины(маленький уровень образования и заработков, подростковый возраст).Ведение беременности и родов при многоплодииС целью поддержания беременности при многоплодии рекомендуется назначение естественного микронизированного прогестерона(утрожестана)в вагинальной форме(100-600 мг)вплоть до 36 недельки гестации.При выявлении признаков ИЦН по данным УЗИ во время беременности проводят хирургическую коррекцию шеи матки в сроки от 13 до 24 недель беременности. При этом накладывается циркулярный шов – серкляж. За рубежом это делают профилактически – сходу опосля ЭКО или до его проведения. Если срок беременности превосходит 24 недельки, можнож использовать акушерский разгружающий пессарий, который снимают перед родами. Следует учесть, что беременность при двойне считается переношенной с 39 недель гестации. Поэтому хорошими сроками родоразрешения при многоплодии являются 37 и 38 недельки беременности.При бихориальной двойне вероятны природные роды, при внутриутробной погибели 1-го из близнецов хорошей стратегией считают пролонгирование беременности до 37-38 недель. Второй почаще рождается живой и здоровый, в редких вариантах вероятны неврологические отличия. Сроки проведения родов при монохориальном типе плацентации зависят от состояния плодов. При неимении осложнений(СЗР, СФФГ)беременность пролонгируют до 37-38 недельки. При необходимости и риске погибели плода/плодов исполняют кесарево сечение ранее, начиная с 32-33 недельки. Родоразрешение дам с многоплодием желанно проводить в роддоме высочайшего уровня(перинатальном центре), способном обеспечить квалифицированную помощь с реанимацией новорожденных.Всегда с вами,Ольга ПанковаШкола дамского здоровья Ольги ПанковойФорум "Беременность"